皮膚筋炎についてもう一度勉強し直そう〜後編〜

2019/12/02

というわけで今回は皮膚筋炎を勉強しなおす企画の後編となります(`・∀・´)前編はこちら。
↓問題ももう一回載せます。

(113F-53)
68歳の女性。全身倦怠感、皮疹および四肢の脱力を主訴に来院した。3か月前から露光部皮膚に紅斑が出現した。3週間前から全身倦怠感が出現し、起床、起立および上肢挙上に困難を感じるようになった。1週間前から全身に皮疹が拡大し、食思不振も出現したため受診した。体温37.3℃。脈拍92/分、整。血圧122/88mmHg。呼吸数16/分。SpO2 98%(room air)。上眼瞼および前額部に紅斑を認める。体幹など広範囲に鱗屑を伴った紅斑を認め、一部にびらんや痴皮を認める。口腔粘膜に異常を認めない。心音に異常を認めない。両側胸部にfine cracklesを聴取する。頸部屈筋、四肢近位筋は徒手筋力テストで4。尿所見に異常を認めない。血液所見:赤血球416万、Hb 13.9g/dL、Ht 39%、白血球7,400(好中球70%、好酸球2%、好塩基球1%、単球13%、リンパ球14%)、血小板18万。血液生化学所見:総蛋白7.0g/dL、AST 137U/L、ALT 55U/L、LD 421U/L(基準176~353)、尿素窒素17mg/dL、クレアチニン0.6mg/dL、CK 2,010U/L(基準30~140)。免疫血清学所見:CRP 1.1mg/dL、抗核抗体陰性、抗Mi-2抗体陰性、抗MDA5抗体陰性、抗TIF 1-γ抗体陽性。胸部CTで両側肺底部背側胸膜直下に限局した軽度の線維化病変を認める。手指および下肢の皮疹を別に示す。
この患者で最も併発しやすいのはどれか。

a 悪性腫瘍
b 指尖潰瘍
c 異所性石灰化
d 多発単神経炎
e びらん性関節炎

113F-53A

113F-53B

皮膚筋炎と言えばJo-1抗体ですが、実際Jo-1抗体陽性例は30%も無いと言われています。
これは皮膚筋炎に限らず膠原病全般、実際には意外と自己抗体の陽性率は低いものなんですけど。
しかし近年、皮膚筋炎ではJo-1以外にも様々な自己抗体が陽性になることが分かっており
それらが相次いで保険収載されております。

それが本問に出てくる
・Mi-2抗体
・MDA5抗体
・TIF1-γ抗体
ですね。ちなみに前編の最後に触れたARS抗体は本問には出てきてませんが
ARS抗体も皮膚筋炎の自己抗体として覚えておいた方がいいですよd( ̄  ̄)111I-54に言葉は出てきてるし。
ARS抗体は「アミノアシルtRNA合成酵素に対する自己抗体」の略称ですが
有名なJo-1抗体はこのARS抗体に含まれる概念です。こういうこと。
00A2C61C-C114-48EB-9D90-6D933BBEB3BD

で、実はこれらの抗体のどれが陽性かによって微妙に病型が違います。
307D9255-9640-4136-B135-6BF07ADD8EF9

…が!一応紹介したもののここまで覚えなくていいんじゃないかなあと思います。
まあ本問もTIF1-γ抗体陽性なので特に悪性腫瘍に注意というニュアンスを出したくて
aの悪性腫瘍が正解なんだと思いますが、そもそも皮膚筋炎なら全例悪性腫瘍は調べます
例えばMi-2抗体陽性は上記の通り悪性腫瘍の合併率は低いと言われていますが、
それは他に比べて低いというだけなので「悪性腫瘍を合併しない」ということではありません
勉強しすぎてMi-2抗体陽性だから悪性腫瘍検索は不要!とか思ってしまうと逆に間違える可能性もあるので…
学校の先生はこの辺の病型とかもお好きかもしれません(卒試で話題になったりするかもしれません)が。

というわけで今回私が皆さんにお伝えしたいことは
・皮膚筋炎の自己抗体としてARS抗体を覚える。Mi-2とか他にも色々あることを知っておく
・どの自己抗体が陽性かによって微妙に病型が変わる

ということでした!

コメント

  1. ヤマのヤマ

    こんにちは。
    いつもブログ楽しく拝見してます。
    国試本番に近づき、メックの教材復習以外やらないつもりでいるのですが、小児科対策講座がいくつか疾患をピックアップしただけなので問題集などを追加でやった方がいいと友人に言われ迷っています。
    もしお時間あればアドバイス頂けないでしょうか?

    1. Dr.渡

      ヤマのヤマさん
      こんにちは!ブログをご覧頂き、またコメント頂きありがとうございます。

      メックの教材復習に絞って学習されているとのこと、素晴らしい戦略だと思います(^ ^)
      小児科については孝志郎先生のを受講されているということでしょうか。孝志郎先生は本当に大事なことを絞って教えて下さるのでとても効率的でポイントを射た勉強が出来ると思います。余力があればMECサーチで色んな疾患はカバー出来るので、よろしければ併せて活用してみて下さい。

      残りの期間もご自身や教材を信じて一緒に頑張りましょう!

  2. Mer

    渡先生
    お久しぶりです。今年の夏に、一度コメントさせていただいた者(医学部5年)です^ ^
    あのときはありがとうございました。
    実は今回も、悩み相談をお願いしたく、またコメントさせていただきました。

    今年の夏休みは、渡先生にアドバイスいただいたように、今まで聞いた科目の1周目問題を少しずつ解いて、自分で板書を書いてみたりしながら、復習とビデオ講座を進めるという形で勉強していました。(でもまだなかなか、しっかり頭に入っていない気がしていて、少し焦りを感じ始めております。笑)

    ただ、夏休みが明けてからの実習が意外と忙しく、なかなか演習の時間がとれず。。。
    私はアウトプットが苦手で、問題を解こうとするとかなり時間もかかるので、とりあえず臓器別講座を1周聞こうと思い、先月はじめに聞き終えました。マイナーも、整形外科以外は終了している状態です。
    聞き終わりはしたのですが、なんかこの後どう勉強していったらいいんだろう、と路頭に迷ってしまいました(^^;;
    気づけばもうすぐ6年、あっという間に試験本番が来てしまう、と急にプレッシャーを感じた次第です。笑

    今のところ、演習をメインに切り替えて、臓器別のテキストを復習しながら勉強していったらいいのかな、とは思っているのですが、
    渡先生は、国試の勉強で問題を解いて勉強するとき、どのようにされていましたか?
    間違えた問題の復習の仕方や、6年生の実習中の勉強のスケジュールの組み方など、
    なんだか漠然とした質問でとても申し訳ないですし、先生もお忙しいと思いますが、、、
    またなにかアドバイスをいただければ嬉しいです。

    長文失礼しましたm(_ _)m

    Mer

    1. Dr.渡

      Merさん

      こんにちは、お久しぶりです(・∀・)こちらこそその節はありがとうございました!
      夏休みも有意義に過ごされたみたいで良かったです。
      実習が始まるとなかなか忙しいし、疲れて勉強手につかないですよね〜わかります。

      個人的には、ビデオを繰り返し観ることは特別推奨はしてません。
      時間もかかってしまいますので…どうしても苦手なところだけ繰り返し観るとかはありですが。
      なので、Merさんの場合あとは問題演習あるのみかな!という気がします。
      問題を解こうとするとかなり時間がかかるとのことですが、最近の国試は1ブロックが長く
      問題数が多いので、早く解けるようになっていく必要があります。
      今の時期からたくさん問題を解いていくと、どんどん早くなっていくと思うので安心してください。
      ちなみにおススメは数重視でやることです。

      科目ごとに、今週は何科、来週は何科といった形でスケジューリングしてみてください!
      一般対策、とか臨床対策、必修対策…という形より今は科目ごとにきっちり固めていくのがいいと思います。
      国試まで1年以上あるので、国試を目標にしてしまうと中だるみしてしまう可能性もあるので
      学校の試験や模試などをペースメーカーにして進めてみて下さい。
      残りの期間も応援しております。力を合わせて頑張りましょうね(^ ^)

  3. Mer

    渡先生

    お忙しい中、お返事ありがとうございます(T . T)
    問題演習、やっぱり早く正確に解く練習をするのが大事ですよね。。
    先生のおっしゃる通り、今から問題演習頑張ります。(今から積み重ねればきっと伸びるはずですよね笑)
    スケジューリングのことも、今からすぐにできそうです!ありがとうございます。

    それから、重ね重ね申し訳ないのですがもう一つ質問です。
    問題演習のとき、すでに何度か見た問題だったり似たような問題が出てくることがあると思うのですが、あまり考えずに(病態のことや、問題文の吟味など)正解してしまうことが意外と多くて、その問題が本当に自分で理解できているのか分からなくなるのですが、どうしたらいいでしょうか、、
    そういった問題が重なると、復習しよう(テキストを見たり、図を自分で書いたり)と思っていてもなかなか追いつきません。
    解きっぱなしになってしまうのが怖いです。

    先日から長文コメントが続いてしまい申し訳ありません>_<
    よろしくお願いいたします。

    Mer

    1. Dr.渡

      Merさん

      問題演習の件、色んな考え方があると思いますが…
      私はすでに知ってる問題をいちいち考えて解く必要はないと思ってます。
      以前「知ってる」は「強い」という記事を書きましたが、
      やはり国試でも模試でも全ての問題をゼロから考えて解いてるわけではないので…。
      本番でも似たような問題ばかり出るので、知っている・覚えている問題を増やしておくことが大事かなと。
      なので、Merさんも知ってる問題に出会ったら、ああ答えはaね、みたいな感じで
      1秒で解いておしまいで構わないのではないかと思います。

      「知ってるから解かない」→忘れる
      「知ってるけど考えて解く」→時間がもったいない
      ならば「知ってるからさらっと解く」→アウトプットの練習にもなる
      がベストな気がしております。これなら、短時間で問題数をこなせるので自信も付くと思います。

      この辺は先生によって考え方が違いますし、
      その方の学力によっても変わってくると思います。
      Merさんはとてもしっかり勉強されているのでご提案させて頂きましたが、
      色々試してみて自分に合うやり方で構わないと思いますよ。
      また何かあったらお気軽にご相談下さい。頑張って下さいね!

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