鎮痛薬について語りたい ~前編~

2020/10/15

渡ですkao05

近所のサウナに行ったらまさかの休館だったのでわざわざ電車に乗って入りに行くくらいにはサウナ中毒です(‘ω’)ノ
→参照:前回記事(NSAIDsを飲みまくるというスポーツ)
painsyo

ドラマ化もされた漫画「サ道」で「サウナとは合法的なドラッグである」というセリフが出てきます。
私は最初の1回でカチッとスイッチが入るように明確に疲労解除・鎮痛・多幸感が得られてしまい、
完全にオピオイドμ受容体刺激作用に一致してる!と自分でも驚いたものです。
個人差はあると思うので保証は出来ませんが、慢性疲労や肩こりなどにお悩みの方はサウナ試してみて下さいheart02
水風呂頑張れば天国が見えるかも(*ノωノ)

サウナにハマってからは、快楽とは?疲労感とは?痛みとは?ということをずっと考えています。
というわけで鎮痛薬について語り倒したい今日この頃。前編はオピオイドについて伝えたいことを2点触れていきます!

①除痛ラダーはもう古い
laddersyo

CBTの頃に習った気がする有名な除痛ラダーは
2018年のWHO癌性疼痛コントロールガイドライン改正で5原則から削除されています。(4原則になった)
なかなか知れ渡っていない事実なので、いまだになんとなくトラマドール(弱オピオイド)を挟む先生も多いと思いますが
実感としてもNSAIDsやアセトアミノフェンでダメな人にトラマドールでOK!ってケースはあんまり無いので、
それならもう最初から強オピ行っちゃおう!っていうのはすごくわかる気がします。
ちなみに現在のガイドライン的には弱い痛みはアセトアミノフェンやNSAIDsから、それでだめなら(もしくははじめから強い痛みの場合は)オピオイド。
WHOガイドラインではこの時使うオピオイドは弱オピでも強オピでも良し。日本のガイドラインだと基本は強オピ推奨って感じです。

②オピオイド同士は併用しない
112F-50
66歳の女性。後頸部痛の増強と左上肢のしびれとを主訴に来院した。
進行肺腺癌に対して外来で抗癌化学療法を施行している。
以前から頸胸椎転移による後頸部痛があり、抗癌化学療法と併行してアセトアミノフェンと
オキシコドンによる疼痛治療を受けていた。良好な疼痛緩和が得られていたが、
2週間前に後頸部痛の増強と新たに左上肢のしびれが出現し、睡眠も妨げられるようになったため受診した。
第一胸椎レベルの軟部条件の胸部CTを別に示す。
対応として適切でないのはどれか。

20201015_112F-50

a 放射線療法
b 椎弓切除術
c オキシコドンの増量
d リン酸コデインの追加
e オピオイドローテーション

この問題の正答率が19%ということを考えるとオピオイド同士を併用しないということを知らなかった学生さんは多いのではないかと思います。
本問の正解がdであるように、弱オピ+強オピという使い方はしません
この人はオキシコドン使ってますが、例えばモルヒネ+コデインとかもやらない。
コデインって体内にモルヒネに変化して作用するのでこれやるくらいならモルヒネ増やせばいいだけの話なのです。
ちなみに強オピ同士の併用もしないですね。モルヒネ+オキシコドンとかもやらない。
やっても別に良さそうな気もしますがモルヒネ換算量とか色々分かりにくくなっちゃうからなんでしょうか。
やっちゃダメというかやる意味がないからやらないって感じですかね。
ちなみに同じくオピオイドであるペンタゾシンとかも併用しません。まあそもそも癌性疼痛にペンタゾシンは使わないのですが。これについては次回に続く!

コメント

  1. 6M

    こんにちは、僕もサウナ大好きです!!
    質問したいことがあります。
    この問題の正解を選ぶとき自分は「すでにオキシコドン(強オピオイド)で疼痛治療を受けているので、リン酸コデイン(弱オピオイド)を新たに追加するのは、除痛ラダーの意義に反する」という考えで解きました。その理由としてペインの先生から「ラダーの捉え方として、今まで使ってた薬はラダーを上げても使い続けて良いけど、ラダーを上げたあとに下の薬を新規追加しない(追加しても良いけど意味がない)」と教わったからです。ではこの問題を解く上で、ペインの先生の知識からのアプローチと「オピオイドは併用しない」という知識からのアプローチのどちらが良いんでしょうか??
    今後もこのような臨床に即した疼痛管理の問題はあると思うので、ここで整理したく質問させていただきました。
    まさか!?除痛ラダーが削除されていたとは思いませんでした。なので、僕の考えだと古い解き方になってしまうのでしょうか…

    余談ですが、鬼滅の刃の映画を今日(16日)見に行くので、胸の高鳴りがヤバいです笑

    1. Dr.渡

      6Mさん

      コメントありがとうございます!そしてサウナ好き同志さんでしたか!こちらも嬉しいです♪

      除痛ラダー削除、まさかですよね…
      私も全然知らなくて、昨年メックの査読の先生に教えて頂いて初めて知りました。
      臨床現場ではあまり知れ渡っていないと思うので、いまだに除痛ラダーに基づいてやっている先生も多いですし、
      この問題の解き方としてはどちらでも構わないと思います。

      私としては
      ・コデインに「変更」ではなく「追加」となってるので、ダウンというより併用的な意味合いになる
      ・コデインに限らず他のオピオイドも併用はしないので、まとめて併用しないと教えたい
      という感じで今回は説明させて頂きました。
      ちなみに問題の設定からは離れてしまうかもしれませんが、コデインでダメでモルヒネに切り替える時、
      コデインを使い続ける(コデイン+モルヒネにする)という使い方もあまり一般的ではないように思います。
      ダウンに意味がないから、という6Mさんの考え方は全然間違ってはいないと思います。

      鬼滅の映画もいよいよですね〜煉獄さ〜ん!楽しんできてください(^O^)

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